Локальний протокол "Обстеження вагітних для об'єктивізації стану плода в ІІІ триместрі" » Міське управління охорони здоров'я Чернівецької МР
 

Інформаційний Сайт
Управління Охорони Здоров'я
Чернівецької Міської Ради

 
Сайт МУОЗ » Клінічні протоколи » Локальний протокол "Обстеження вагітних для об'єктивізації стану плода в ІІІ триместрі"
на правах реклами

Локальний протокол "Обстеження вагітних для об'єктивізації стану плода в ІІІ триместрі"

Автор: Прес-служба ГУОЗ від 26-05-2011, 22:23

 

Локальний протокол «ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ

ДЛЯ ОБ`ЄКТИВІЗАЦІЇ СТАНУ ПЛОДА В ІІІ ТРИМЕСТРІ».

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ ГУОЗ від 20.05.2011р. №214

 

 

Затримка росту плода (ЗВУР) – ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини із низькими масо-ростовими показниками для даного терміну вагітності. Перинатальна смертність у дітей із ЗВУР в 3-5разів вище за середню популяційну. 

 

Фактори ризику ЗВУР

-         Екстрагенітальна патологія (хронічна артеріальна гіпертензія , цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини, тромбофілії, захворювання нирок та інші).

-         Ускладнення вагітності та обтяжений акушерський анамнез

(прееклампсія вагітних, крововтрата під час вагітності, аномалії пуповини та розташування плаценти, перинатальні інфекції, ЗВУР в анамнезі).

-         Багатоплідна вагітність.

-         Хромосомні та генетичні порушення.

-         Група соціально-економічних факторів.

-         Резус – негативний тип крові .

 

Методи об'єктивізації стану плода 32-34 тижні:

-аускультація серцебиття плода;

-висота стояння дна матки  :

ü Приріст ВДМ до 30 тижнів – 1,5 см/тиждень;

ü Приріст ВДМ у 30-36 тижнів – 1 см/тиждень;

 

-кардіотокографія;

-гормони плаценти (вільний естриол, плацентарний лактоген);

-амніоскопія;

-аналіз мазка на наявність амніотичних вод.

- ультразвукове дослідження плоду.

УЗ-маркери ізоімунізації:

  • збільшення об’єму навколоплідних вод;
  • гепатоспленомегалія;
  • підвищена гідрофільність структур головного мозку, вентрикуломегалія;
  • підвищення ехогенності кишківника;
  • кардіомегалія та перикардіальний випіт;
  • асцит, гідроторакс;
  • загальний набряк плоду або подвійний контур голівки;
  • «поза Будди»;
  • зниження рухової активності плода;
  • потовщення плаценти;

УЗ-маркери внутрішньоутробного інфікування:

  • збільшення або зменшення об’єму навколоплідних вод;
  • підвищена ехогенність  навколоплідних вод;
  • підвищення ехогенності кишківника або розширення петель тонкого кишківника плода;
  • підвищена гідрофільність структур головного мозку, вентрикуломегалія;
  • підвищена ехогенність легеневої тканини;
  • підвищення ехогенності печінки та розширення печінкової вени; асцит, гідроторакс;
  • збільшення розмірів серця (понад 1/3 діаметру грудної клітки), міокардит, периакардит;
  • виявлення патологічного кровоплину в артерії пуповини плода;
  • потовщення плаценти, розширення параворстинчастого простору, наявність кальцинатів, кіст плаценти;
  • загальний набряк плода або подвійний контур голівки.

 

ЗМІНИ ПАРАМЕТРІВ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛАКТОГЕНУ

Синтезується синцитотрофобластом. Є показником функціонування плаценти.

Підвищений:

 - у вагітних жінок з нирковою недостатністю;

-       при специфічній патології плоду (цукровий діабет, макросомія плоду, резус-імунізація, водянка);

-       багатопліддя;

 

Знижений:

        -  початкова плацентарна недостатність (із ↓ХГ);

-       хронічна фетоплацентарна недостатність;

-       важка фетоплацентарна недостатність (із ↑АФП);

-       загибель плоду;

-       гіпоксія плоду;

-       гіпертонічна хвороба у вагітної;

-       пізні токсикози вагітності;

-       гіпотрофія плоду;

 

ЗМІНИ ПАРАМЕТРІВ ВІЛЬНОГО ЕСТРІОЛУ

Синтезується плацентою та плодом. 

Підвищення:

-         можливість передчасних пологів;

-         ниркова недостатність;

-         багатоплідна вагітність;

-         крупний плід;

-         хибно високий при захворюваннях печінки у вагітної.

Зниження:

-       плацентарна недостатність;

-       вада розвитку ЦНС;

-       вада розвитку ССС;

-       синдром Дауна;

-       затримка росту плоду;

-       резус-конфлікт;

-       анемія плоду;

-       пієлонефрит плоду;

-       недостатність харчування;

-       гемоглобінопатії;

-       гіпоплазія наднирників плоду;

-       порушення сульфатазної активності плаценти (різко);

-       дистрес плода;

-       можлива внутріутробна загибель плода;

-       прийом деяких антибіотиків та кортико­стероїдів;

-       у вагітних з порушенням елімінуючої функції печінки і нирок;

-       істинне переношування вагітності;

-       хронічна гіпоксія плоду;

-       загроза переривання в І та ІІ половині вагітності;

-       внутріутробне інфікування плоду.

 

Алгоритм обстеження вагітних на рівні ЦРЛ в 32-34 тижні:

Кардіотокографія - проводити як скринінгове дослідження в 32-34 тижні з дотриманням загальних правил проведення даного методу(див. Воскресенський С.Л. «Оценка состояния плода кардиотокография ,доплерометрия биофизический профіль плода».  г. Минск ″ Книжний дом″ 2004 год).

Ультразвукове дослідження - фетометрія, модифікований БПП. Доплерометрія кровоплину в артеріях пуповини (за показами згідно наказу МОЗ України №900 від 27.12.2006 «Дистрес плода при вагітності та під час пологів» , визначення УЗ маркерів внутрішньоутробного інфікування та

 ізоімунізації.

Лабораторні дослідження (за можливості) – гормони плацентарного комплексу (вільний естріол та плацентарний лактоген).

При наявності ЗВУР  І ст., явищ внутрішньоутробного інфікування або ізоімунізації  вагітні скеровуються у відділення патології вагітних ЦРЛ, ІІ-ІІІ ступенів ЗВУР або відсутньої позитивної динаміки в лікуванні внутрішньоутробного інфікування або ізоімунізації - у відділення патології вагітності пологових будинків м. Чернівців.

 

Відділення патології вагітних ЦРЛ

(завдання – уточнення діагнозу ).

З діагнозом ЗВУР І ступеня, явищами внутрішньоутробного інфікування або ізоімунізації моніторінг та терапія  проводиться в умовах відділення патології вагітних  ЦРЛ :

Принципи моніторингу стану ФПК і акушерської тактики при порушеннях матково-плацентарної гемодинаміки в залежності від терміну гестації.

 

І ступінь ЗВУР

-         кратність обстеження: 30-34 тижні – 1 раз на 2 тижні; 35-40 тижнів – 1 раз на тиждень (при підозрі на погіршення стану плода доплерометрія проводиться незалежно від терміну попереднього обстеження);

-         лікування плацентарної недостатності, гестозу, діабету, іншої материнської патології, внутрішньоутробної інфекції таке інше;

-          доплерометрія ФПК доповнюється даними антенатальної кардіотокографії та біофізичного профілю плода;

-         допологова госпіталізація у 36-37 тижнів в плановому порядку;

-         розродження через природні пологові шляхи із застосуванням інтранатального кардіомоніторного контролю за станом плода з ранньою амніотомією.

В разі  відсутності ефекту від лікування протягом двох тижнів – госпіталізація на ІІІ рівень.

 

Відділення (центр) антенатальної охорони плода

(завдання – встановити діагноз).

  -  КТГ з 32-34 тижні вагітності;

  - Фетометрія, розширений БПП, доплерометрія кровоплину в артеріях

    пуповини;

  - Визначення УЗ маркерів внутрішньоутробного інфікування та ізоімунізації;

  - Лабораторні дослідження – гормони плацентарного комплексу.

 При наявності ЗВУР І ст. вагітна скеровується у віділення патології вагітних ЦРЛ,  ІІ-ІІІ ступенів - у відділення патології вагітності пологових будинків м. Чернівців.

 

Госпіталізація у відділення патології вагітності ІІІ рівня.

- У випадку діагностики  ЗВУР ІІ-ІІІ ст.

- При сумнівній оцінці БПП (5-6 балів).

 - В разі діагностики сповільненого діастолічного кровоплину в артерії пуповини.

- За умови виявлення критичних змін кровоплину в артерії пуповини – нульового або реверсного.

 

Відділення патології вагітності полгових будинків м.Чернівців

Завдання – інтегральна оцінка стану плода, визначення терміну і способу розродження.

1. Розширений БПП щоденно.

2. Доплерометрія кровоплину в артерії пуповини двічі на тиждень.

- При нормальних  результатах доплерометрії та БПП – виписка під нагляд

 дільничного перинатолога за дільницею обслуговування.

- Сповільнений кровоплин в артерії пуповини при нормальних результатах

  БПП – повторна доплерометрія через 5-7 днів.

- Сповільнений кровоплин в артерії пуповини при патологічних показниках

    БПП – доплерометрія 1 раз/2 дні, БПП щоденно.

- УЗ маркери внутрішньоутробного інфікування та ізоімунізації.

 

Принципи моніторингу стану ФПК і акушерської тактики

 при порушеннях матково-плацентарної гемодинаміки

в залежності від терміну гестації.

         Класифікація порушень матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровоплину (А.Н. Стрижаков та співавт.).

Класифікація ґрунтується на оцінці кривих швидкості кровоплину в маткових артеріях та артеріях пуповини. Розрізняють три ступені гемодинамічних порушень.

І ступінь

А – порушення матково-плацентарного кровоплину при збереженому плодово-плацентарному;

Б – порушення плодово-плацентарного кровоплину за умови збереженого матково-плацентарного.

ІІ ступінь

Одночасне порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровоплину, яке не досягає критичних змін (збережений кінцевий діастолічний кровоплин)

ІІІ ступінь

       Базовою ознакою фето-плацентарної дисфункції є домінуючі порушення кровотоку в маткових артеріях,  артеріях пуповини та середньо мозковій артерії плода. Порушення гемодинаміки оцінюється по систоло-диастолічному відношенню (СДВ).

 

Акушерська тактика

ІІ ступінь порушення ФПК

-обов’язкова госпіталізація в стаціонар, доплерометричний  та

  кардіотокографічний контроль що 2 дні;

- інтенсивна терапія плацентарної недостатності для підтримки

  компенсаторних можливостей плода, профілактика РДС плода,

- лікування материнської патології;

- пролонгування вагітності до 34-35 тижнів у випадку нормальних кривих  швидкостей кровотоку в артерії пуповини ;

- при патологічних кривих - вирішення питання про дострокове  родорозрішення.

 

ІІІ ступінь

Враховуючи неефективність проведення найпотужнішої терапії при критичному стані плодово-плацентарного кровоплину, виправданою і єдино вірною тактикою є невідкладне розродження. При нульових або негативних значеннях діастолічного кровоплину в артеріях пуповини в поєднанні з ареактивним нестресовим тестом та, або різким зниженням варіабельності серцевого ритму, після 30 тижнів – розродження в день виявлення.

Після 30 тижнів слід віддати перевагу абдомінальному розродженню, що дає змогу уникнути перинатальних втрат і значно знизити частоту внутрішньочерепних крововиливів та постгіпоксичних ускладнень у недоношених та маловагових новонароджених.

Питання щодо вибору акушерської тактики в терміни вагітності 28-30 тижнів при критичному стані плодово-плацентарного кровоплину залишається дискутабельним та визначається перинатальним консиліумом.

 

Никифор Л.В.

Максіян О.І.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Шановний відвідувач, Ви зайшли на сайт как незареєстрований користувач.
Ми рекомендуємо Вам зареєструватись або ввійти на сайт під своїм іменем.

Коментарі:

Залишити коментар
Іваськов Петро, БДМУ, Бовкун Галина, Відділ бухгалтерського обліку та звітності, Відділ організації медичної допомоги населенню, КМУ „Міська поліклініка № 1”, КМУ «Міська лікарня № 4», МІСЬКА ДИТЯЧА КЛІНІНЧНА ЛІКАРНЯ – НАРОДУ УКРАЇНИ До 20-річчя проголошення Незалежності України, Петро Іваськов, Планово-економічний відділ, Центр амбулаторної хірургії, Чернівецький міськвійськкомат КМУ «Міська поліклініка №5», абітурієнт, аварія на ЧАЕС, виклики до населеня, гострі кишкові інфекції, вступна кампанія, загальна чисельність населення, зростання питомої ваги, кадрова служба, колегія управління охорони здоров’я Чернівецької міської ради, лікарів бригад ня, медичне обслуговування відпочинку дітей та молоді в літньому наметовому таборі «Ойкос», населення, неврологічне відділення, позабюджетні кошти, тютюнових Галина Бовкун куріння вживання позбутися, симультанна операція, смертність дітей структура загальної смертності очікувана тривалість життя, стан захворюваності, станція швидкої медичної допомоги, хірургічна допомога дітям, центр реабілітації
 

Розробка та підтримка сайту:
Буковинський державний медичний університет,
Інформаційне наповнення:
Галина Бовкун МУОЗ м. Чернівці